Хірургічні аспекти комплексного лікування грибкових уражень нігтів (оніхомікозів)

Хірургічні аспекти комплексного лікування грибкових уражень нігтів (оніхомікозів)

Визначальними факторами зростання поширеності дерматомі­козів і зокрема поліоніхомікозу є погіршення екологічної ситуації, низький рівень санітарно-гігієнічної «культури» населення, зростання агресив­ності окремих штамів мікроорганізмів, зниження імунітету, самолікування або взагалі відмова від лікування, що призводять до хронізації окремих випадків захворювання та зростання частоти ускладнень. Сприйнятливість до грибкових захворю­вань обумовлена: станом імунної системи (хронічні захво­рювання); станом рН шкіри та водно-ліпідної мантії; супутніми захворюваннями (нейроендо­кринні, метаболічний синдром); віком, статтю (діти хворіють менше, чоло­віки частіше); фізичним перевантаженням та стресами. Носійство дріжджових і пліснявих грибів на шкірі і під нігтями, контамінація ними мате­ріалу або культури часто змушує говорити про високу частоту пліс­нявих, дріжджових і змішаних інфекцій проте, враховуючи дані прямої мікроскопії, реальна частота змішаних інфекцій є відносно невеликою.

Виділяють наступні патогенні гриби (збудники оніхомікозів):

  • • дерматофіти;
  • • дріж­джоподібні гриби роду Candіda;
  • • цвілеві гриби-недерматофіти;
  • • змішані інфекції.

Відповідно до етіології виділя­ють різновиди оніхомікозу: tіnea unguіum (дер­матофітний оніхомікоз), кандидоз нігтів і неде­рматофітні цвілеві інфекції нігтів. Серйозність цієї проблеми пов’язана насамперед із широким поширенням у більшості країн світу червоного трихофітозу (Trichophyton rubrum, син.: T. purpureum, T. rubidium), який з 70-х років є основним збудником грибкових уражень стоп і оніхомікозів. Він відрізняється високою контагіозністю, вірулентністю, здатністю інфікувати не лише будь-які ділянки шкіри, але і викликати у відносно короткі терміни множинне ураження нігтів ніг і рук. Епідермофітія стоп займає одне з чільних місць серед патологічних уражень шкі­ри; становить небезпеку щодо поширення внаслідок високої контагіозності, ча­стоти різноманітних ускладнень; призводить до порушення якості життя.

Найчастіше патогенні грибки потрапляють в структури нігтя з-під дистального або латерального краю нігтьової пластинки. Так виникає дистально-латеральна піднігтьова форма оніхомікозу. Нігтьове ложе відповідає на контамінацію прискореною проліферацією клітин. Грибки проникають у нігтьову пластинку, викликаючи її повільне руйнування. Вони можуть також контамінувати матрикс, призводячи до дистрофічних змін нігтя, гіперкератозу, формування псевдопухлинних нашарувань на нігтьоіому ложі – дерматофітоми (трихофітоми, оніхоматрикоми), потовщення, деформацій та вторинного вростання грибково змінених нігтів (вторинних інкарнацій). Приєднання бактерійної, кандидозної або змішаної суперінфекції у третини хворих на детруктивний оніхомікоз є причиною формування малосимптомного піднігтьового панариція змішаної етіології (гнійні вогнища макроскопічно нагадують “бджолині стільники”), що у 0,5% спостережень є причиною виникнення остеомієліту дистальної фаланги, який характеризується специфічною тріадою клінічних симптомів. Клінічна класифікація оніхомікозів на ди­стально-латеральну піднігтьову, проксимальну піднігтьову і поверхневу форми грунтується на аспектах патогенезу. Оніхомікотичні ураження макроскопічно класифікують на поверхневий мікоз, проксима­льно- та дистально-латеральний оніхомікоз, оніхохейлоз, піднігтьовий гіперкератоз та оніхогрифоз.

  1. Поверхневий мікоз характеризується по­чорнінням та патологічною деформацією пове­рхневих рогових шарів нігтя.
  2. Проксимально- та дистально-латераль­ний оніхомікоз характеризу­ється наявністю ураження нігтьового ложа – його почорніння зі сторони епо- та (або) ретро­ніхеального валиків, що “просвічується” через нігтьову пластину. Найчастіше виникає внаслі­док хронічної мікотичної пароніхії.
  3. Оніхохейлоз – патологічне відшарування медіального та латерального країв нігтя від ма­триксу та епоніхеальних тканин з формуванням “човноподібної” деформації нігтьової пластини.
  4. Піднігтьовий гіперкератоз характеризується наявністю патологічного над­лишкового “ороговіння” нігтя; нігтьова плас­тина потовщена, деформована, росте поверх бу­руватих патологічних мікотичних гіперкератої­дних крихких нашарувань на нігтьовому ложі.
  5. Оніхогрифоз виникає внаслідок тотального “терміналь­но­го” ураження патоген­ним грибом усіх структур нігтя та його ростко­вої зони; характеризується наявністю деформо­ваної “безформенної”, бурого або сіро-коричне­вого кольору однорідної консистенції, надзви­чайно твердої нігтьової пластинки, – тотальний гіперкератоз з кальцинозом та деформацією.

Запропоновано адекватні класифікаційні критерії гнійно-некротичних ускладнень оніхомікозу з виділенням ІІІ-х основних типів ураження, у кожному з яких за вираженістю морфологічних змін диференційовано A, B, C варіанти, що має практичне значення для послідовності видалення уражених нігтів. У хворих на інкарнаційний оніхомікоз наявне формування піднігтьового гіперкератозу або оніхогрифозу і дерматофітоми, що ускладнює мобілізацію та хірургічне видалення уражених нігтів.

І тип. Деструктивний оніхомікоз, ускладнений гострим гнійно-некротичним ураженням прилеглих тканин.

А. Піднігтьовий гіперкератоз, ускладнений дерматофітомою з розпадом та формуванням кісткового панариція дистальної фаланги.

В. Піднігтьовий гіперкератоз, ускладнений піднігтьовим панарицієм – субоніхеальним (субматриксним) абсцесом або асоційований з хронічною гнійною пароніхією.

С. Деструктивний оніхомікоз (піднігтьовий гіперкератоз або оніхогрифоз), ускладнений ВН.

ІІ тип. Деструктивний оніхомікоз, ускладнений хронічним гнійно-некротичним ураженням прилеглих тканин.

А. Деструктивний оніхомікоз (піднігтьовий гіперкератоз або оніхогрифоз), ускладнений параоніхеальними гіпергрануляціями.

В. Деструктивний оніхомікоз (піднігтьовий гіперкератоз або оніхогрифоз), ускладнений вогнищевими некрозами або виразкуванням прилеглих тканин.

С. Деструктивний оніхомікоз (піднігтьовий гіперкератоз або оніхогрифоз), ускладнений формуванням псевдопухлинних (пухлинних) патологічних утворів.

ІІІ тип. Неускладнений деструктивний оніхомікоз.

А. Піднігтьовий гіперкератоз без фрагментації нігтьової пластини.

В. Піднігтьовий гіперкератоз із вогнищевим оніхолізисом та фрагментацією нігтьової пластини.

С. Неускладнений оніхогрифоз

Оскільки хронічні ускладнені, комбіновані і поєднані гнійно-некротичні мікотичні ураження дистальної фаланги в переважній більшості випадків детерміновані дерматофітами, ефективним є системне застосування ітраконазолу при фунгіцидній концентрації.

У медичному центрі Салютас в комплексному лікуванні ускладнених та комбінованих грибкових оніходеструкцій, застосовуємо малотравматичне видалення нігтьових пластин при їх деструктивному оніхомікотичному ураженні. Після накладання турнікета на основу пальця, підготовки операційного поля та анестезії, при наявності вторинного вростання, відступивши від проксимального краю ураженого нігтя на 2-3 мм, медіально ретрооніхеально виконуємо лінійний розтин м’яких тканин до нігтьової пластини, який поширюємо на епоніхеальний валик, блокоподібно висікаючи патологічно змінені епоніхеальні тканини. Залишки медіальних епоніхеальних тканин відсепаровуємо від краю зміненого нігтя педікюрною лопаткою для врослого нігтя, лопаттю стерильного педикюрного інструменту PE-60/1 (манікюрною пилкою під нахилом і з лопаттю). Візуалізуємо край нігтя та проводимо візуальне макроскопічне його оцінювання на предмет наявності деформацій, розшарувань, зазубрин, вогнищ гіперкератозу. Аналогічним чином блокоподібно висікаєм патологічно змінені епоніхеальні тканини з іншої сторони. Під дистальний кут нігтя, у ділянці меншої інкарнації (вростання) через оніхолізовані структури між нігтьовою пластиною та нігтьовим ложем у проксимально-латеральному напрямку вводимо сокироподібний наконечник стерильної лопатки манікюрної PE-10/2 (скругленим пушером із сокироподібним распатором), стерильного педикюрного інструменту PE-60/1, якими поетапно мобілізуємо нігтьову пластину маятникоподібними рухами до росткової зони та проксимального краю деформованого нігтя, поетапно видаляючи вишкрібанням гіперкератоїдні маси стерильною лопаткою манікюрною PE-10/2 та малою ложечкою Фолькмана, мобілізуючи та припіднімаючи нігтьову пластину. У сформований канал вводимо лопать стерильного манікюрного інструмента PE-30/4 (скругленого пушера з відігнутою лопаттю), якою маятникоподібними рухами довершуємо мобілізацію. Вводимо пряму лопать стерильного манікюрного інструмента PE-30 (скругленого пушера з прямою лопаттю) яким у проксимально-контрлатеральному напрямку остаточно відділяємо мікотично змінену потовщену інкарновану нігтьову пластину en block з основною масою гіперкератозних мас, захоплюємо стерильним затискачем Кохера та видаляємо. Сокироподібним наконечником стерильної лопатки манікюрної PE-10/2 (скругленим пушером із сокироподібним распатором) та відігнутою лопаттю стерильного манікюрного інструмента PE-30/4 (скругленого пушера з відігнутою лопаттю) поетапно виділяємо з епоніхеальних каналів і нігтьового ложа та мобілізуємо у дистальному напрямку залишки гіперкератоїдних мас та дерматофітоми, які також захоплюємо en block стерильним затискачем Кохера та видаляємо. Нігтьове ложе та епоніхеальні канали сануємо від залишків відшарованих епідермальних структур. Синуси та епоніхеальні канали сануємо ложечкою Фолькмана та стерильним пушером. Виконуємо ревізію медіального та латерального країв рани на предмет тактильного виявлення залишених фрагментів зазубрених країв зміненого та розшарованого краю нігтя. Після девульсії залишків епоніхеальних тканин у ділянці інкарнації нігтя відігнутою лопаттю стерильного манікюрного інструмента PE-30/4 залишені інкарновані фрагменти нігтьової пластини під візуальним та тактильним контролем захоплюємо та видаляємо затискачем типу Москіт. При наявності вторинного вростання виконуємо парціальну маргінальну матриксектомію повздовжнім механічним висіченням та коагуляцією росткової зони та матриксу нігтя в ділянках інкарнацій. Коагуляційний детрит сануємо вишкрібанням наконечником стерильної лопатки педикюрної PE-60. Синуси, епоніхеальні канали і нігтьове ложе сануємо ложечкою Фолькмана та стерильним пушером. Рану трьохкратно сануємо 3% розчином перекису водню та водним розчином полівідону йоду. Після повторної девульсії залишків епоніхеальних тканин лопаттю стерильного педикюрного інструменту PE-60/1 епоніхеальні канали виповняємо тампонами, зберігаючи відведеними залишки епоніхеальних тканин. Центральну частину операційної рани виповняємо лініментом полівідону йоду, під візуальним контролем щільно тампонуємо марлевими тампонами. Знімаємо турнікет з основи пальця.

У післяопераційному періоді застосовуємо перев’язки з антисептиками, протигрибкові (антимікотичні) мазі і лаки до повного відростання нігтя (нігтів), за показаннями – адекватну системну протигрибкову терапію. Стверджено, що застосування малотравматичного видалення нігтів сприяє пришвидшенню елімінації грибка та загоєння ран, покращенню результатів комплексного лікування та якості життя пацієнтів.

Застосування оригінальних схем комплексного лікування запропонованих хірургом медичного центру Салютас Вергуном А.Р., детермінує можливість повного клінічного та мікологічного одужання навіть при тяжких резистентних випадках деструктивного і ускладненого поліоніхомікозу.

Будьте здорові, завжди раді Вам допомогти.