У клінічній практиці нерідко спостерігаються випадки патологічного вростання (інкарнації) мікотично зміненої нігтьової пластини, що особливо характерно для людей похилого віку та у хворих на судинну патологію, в т.ч. на цукровий діабет.
Етіологічними чинниками хронічної пароніхії можуть бути гриби роду Candіdа, а також деякі бактерії, як наприклад Staphylococcus aureus або Pseudomonas; зустрічаються також змішані інфекції. Характерний хвилеподібний або рецидивний перебіг захворювання без вираженого запалення та посилення больового синдрому. Важливою ознакою є відсутність оніхеальної кутикули в зв’язку з прогресивним її відшаруванням від нігтя. При кандидозі пароніхія нерідко призводить до ураження проксимальної частини нігтя, що проявляється смужкою оніхолізису вздовж бічного краю нігтя або наявністю поперечних борозен.
У патогенезі оніходистрофій основна роль належить порушенню трофіки матриксу, сповільненню росту нігтя у зв’язку з пошкодженням трофічної функції волокон, що іннервують оніхеальні та параоніхеальні тканини. Післятравматичні та нейрогенні, тобто так звані трофоневротичні оніхії характеризуються різноманітністю дистрофічних змін нігтьових пластинок: від поперечних смуг (лінії Бо) до оніхолізису й атрофії нігтьових пластинок в одних випадках та гіпертрофії нігтів і оніхогрифозу – в інших.
В одних випадках пошкождення периферичних нервів викликає зміни нігтьових пластинок атрофічного типу (оніхолізис, оніхомадезис, стоншення нігтів), а в інших пацієнтів – гіпертрофічного типу (оніхоауксис, оніхогрифоз); виникають локальні крововиливи, набряк, іноді – виразкування тканин за типом хронічної пароніхії.
У хворих на тяжкий деструктивний оніхомікоз, асоційований із вторинним врослим нігтем, при відсутності адекватного лікування, наявне тотальне гіпертрофічне грибкове ураження з формуванням піднігтьового гіперкератозу або оніхогрифозу та субоніхеальної дерматофітоми, що ускладнює мобілізацію та хірургічне видалення уражених нігтів. Патогенез такого вторинного вростання (інкарнації) є достатньо складним і може представляти собою від 1 до 4 одномоментно існуючих «порочних кіл», що створює певні труднощі для повноцінного комплексного лікування та вима-гає індивідуалізованого підходу для хірургічної корекції та ведення післяопераційного періоду.
Виникає логічне запитання: яка подальша «доля» нігтів у таких випадках за відсутності лікування. Для піднігтьового гіперкератозу, в свою чергу, характерне зливне ураження субоніхеального простору, у 39,26% формується піднігтьова дерматофітома – псевдопухлинний утвір, що складається з епітелізованих ділянок гіперкератозу, кальцинованих гіперкератоїдних мас та організованих мікроабсцесів, що містять друзи патогенних грибів. Піднігтьовий гіперкератоз та дерматофітома з однієї сторони викликають компресію центральної частини нігтя, епоніхеальні краї «вростають» у білянігтьові валики – формується вторинний врослий ніготь, стверджено у 12,24%; з іншої – внаслідок постійної компресії настає деструкція центральної частини нігтя, – цей процес є типовий для третини трихофітійних уражень, діагностовано у третини (34,31%) пацієнтів; конгломерат нігтьової пластини, піднігтьового гіперкератозу та трихофітоми остаточно може кальцинувати, у 13,6% хворих формуючи оніхогрифоз. Відбувається узурування та деструкція центральної частини нігтя з паралельним вростанням країв, – цей процес є типовим для 67,92% трихофітних уражень. Аналіз піднігтьових зішкрібків при оніхомікотичних ураженнях з вторинною інкарнацією нігтя дозволив констатувати переважання дерматофітів (червоної трихофітії), у третини пацієнтів (31% випадків) виявлено поєднання мікотичних збудників та бактеріальної флори, що детермінує виникнення гострих гнійних процесів.
Системна терапія ітраконазолом (на фоні застосування судиннорозширювальних препаратів та корекції метаболічних розладів) у комбінації з оптимізованим хірургічним видаленням мікотично змінених нігтів з локальним застосуванням лініменту тербінафіну та антимікотичних лаків дозволяє досягнути 92,3% повного видужання при монооніхомікозі, включаючи поєднані випадки з виникненням інкарнації.
На основі аналізу літературних даних та наших спостережень, ми вважаємо, що операційне лікування оніхокриптозу повинно бути комплексним:
- • елімінувати врослий субстрат (край нігтьової пластини);
- • ліквідувати субстрат для вростання (патологічно змінений епоніхеальний валик);
- • елімінувати край матриксу нігтя у ділянці вростання, своєчасне операційне лікування оніхокриптозу є повноцінною профілактикою виникнення ускладнень та рецидивів, в т.ч вторинного оніхомікозу.
В медичному центрі Салютас ми застосовуємо авторський доступ (блоковидну епоніхектомію) та експлоративний доступ при ускладненому врослому нігті.
Удосконалення хірургічного лікування інкарнацій нігтів доступом блокоподібною епоніхектомією, зміною послідовності виконання окремих етапів операційного лікування та техніки видалення нігтьової пластини з урахуванням пато- та морфогенетичних особливостей, резекція або видалення мікотично уражених нігтів через оніхолізовані структури, в тому числі з малотравматичним відділенням педикюрним інструментарієм (пушерами), оптимізує результати хірургічного лікування. У хворих на цукровий діабет, яким застосована малотравматична оніхектомія, терміни повного загоєння (кіркування) операційних ран становили 16-23 дні (середня тривалість загоєння – 19 дні) тобто у пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу, яким здійснено малотравматичну оніхоектомію через оніхолізовані структури, терміни загоєння (кіркування) оніхектомічних ран були меншими та наближалися до показників у осіб групи контролю з нормальною глікемією, хворих на деструктивний поліоніхомікоз, оніхогрифоз з вторинним вростанням, що свідчить про значні переваги малотравматичної оніхоектомії у порівнянні з «класичною».
Досягнутий хороший результат лікування насамперед детермінувався особливістю хірургічного доступу, яким елімінувався патологічно змінений ніготь. Нігтьову пластину мобілізували через оніхолізовані субоніхеальні структури, чим досягали зменшення інтраопераційної травми неуражених ділянок нігтьового лож, зменшення ризику контамінації прилеглих структур, що призводило до швидкого зменшення інтенсивності больового синдрому та вираженості патологічного процессу, покращення загального стану хворих, швидшого загоєння ранової поверхні у післяопераційному періоді. Термін 1-3 рік післяопераційного періоду можна вважати “критичним”, як такий, що детермінує проведення диспансерного спостереження, реобстеження та повторного проведення комплексного лікування хворих, що підтверджено анкетуванням. На основі отриманих даних сформульовано клінічно обгрунтовані адекватні практичні рекомендації.
Операційні втручання, які виконуються у Медичному центрі «Салютас», є малотравматичними та проводяться під регіональною провідниковою анестезією. Звертайтеся, раді будемо допомогти.